, 
Почему китайское здравоохранение было не готово к эпидемии
Александр Журавлев, Московский Центр Карнеги
Эпидемия коронавируса продемонстрировала, к чему может привести нехватка квалифицированных врачей общей практики. Первые заболевшие просто не обратились за медицинской помощью вовремя, чтобы избежать многочасовых очередей и непременных подношений врачам.
Вспышка уханьского коронавируса (COVID-19) привела, возможно, к самому глубокому кризису в истории системы здравоохранения Китая. Даже эпидемия атипичной пневмонии (SARS) 2002–2003 годов, воспринимавшаяся как грандиозный провал Китайской компартии, не была столь пугающих масштабов: ее жертвами стали 349 человек примерно из пяти тысяч заболевших, в то время как сегодня число погибших уже перевалило за 1700, хотя эпидемия еще далека от завершения.
Модернизация последних десяти лет не решила всех проблем в китайской системе здравоохранения. Среди главных: низкие зарплаты медработников, проблемы с доступом к первичной медицинской помощи, низкая квалификация терапевтов, разрыв в качестве медобслуживания между городом и деревней.
Во многом из-за этих недостатков китайским властям приходится бороться с эпидемией беспрецедентными мерами, вроде карантина для 15-миллионного мегаполиса. На примере Уханя видно, как существующая инфраструктура не справляется с эпидемией: коек в больницах не хватает, люди вынуждены стоять в многочасовых очередях. Медицинская система КНР просто не выдержала бы нагрузки от столь быстро распространяющегося вируса, поэтому единственным выходом стала попытка ограничить эпидемию рамками одной провинции.
Призрак коммунизма
Эпидемии играют особую роль в развитии китайской системы здравоохранения – последняя реформа 2009 года была разработана для решения проблем, обнаруженных во время вспышки атипичной пневмонии в 2002–2003 годах.
История китайского здравоохранения – очередной пример того, как далек реальный Китай от коммунистических идеалов. Рыночные реформы, запущенные после 1978 года и обеспечившие стремительный рост экономики, не прошли бескровно. Если в середине 1970-х годов около 90% сельских жителей имели доступ к бесплатной медицинской помощи по системе кооперативного страхования, то к 1998 году их доля упала до 9%. Из-за экономической либерализации многие городские жители потеряли работу, так что к 1998 году страховка оставалась лишь у 42% из них. Китай вступал в триумфальную фазу своего развития (в 1995-м ВВП вырос на 10,9%), но обычным людям становилось все сложнее позволить себе элементарные медицинские услуги, а болезни часто становились причиной бедности.
Только в 1998 году в Китае появилась обязательная система медицинского страхования для работающих в городах китайцев – 6% зарплаты выплачивал работодатель, а еще 2% – сам работник. В 2003-м была введена оплачиваемая государством базовая медстраховка для сельских жителей, а в 2007 году появилась аналогичная опция для безработных горожан.
К 2011 году 95% жителей Китая имели тот или иной тип страховки, но серьезные проблемы оставались. Более 250 миллионов китайцев с сельским хукоу (аналог советской прописки), работающих в городах, не могли получить доступ к медицинским услугам в городах. Теоретически они могли обратиться в местные госпитали, но на практике существование двух отдельных страховых систем для сельских и городских жителей затрудняло финансовые транзакции между ними, так что получить своевременную помощь мигрантам было крайне трудно. Именно это могло стать одной из причин эпидемии атипичной пневмонии: мигранты из сельской местности зачастую не обращались к врачам и превращались в разносчиков инфекции.
Только в 2016 году было принято решение создать единую страховую систему для всех жителей – и сельских, и городских. Впрочем, китайская государственная страховка и сегодня не покрывает часть важных лекарств и процедур. По данным Всемирного банка, в 2016 году в Китае 36% общих расходов на медицину приходилось на личные расходы граждан. Это означает, что каждый третий юань в медицинских счетах китайцы оплачивают из собственного кармана, не прибегая к помощи государства или страховых компаний.
36% – большое достижение по сравнению с показателями двадцатилетней давности (тогда личные расходы составляли 60%). Но это по-прежнему далеко от уровня западных стран: во Франции, Германии и США этот показатель не превышает 15%.
Кроме того, по мнению ряда экспертов, правила страхования крайне неэффективны. Уильям Сяо, профессор Школы здравоохранения Гарварда, утверждает, что китайская государственная страховка обычно покрывает стационарное, но не амбулаторное обслуживание. Из-за этого врачи госпитализируют пациентов даже тогда, когда в этом нет необходимости, а уровень госпитализации на тысячу человек в Китае – один из самых высоких в мире.
Китайские больницы, стремительно теряющие госфинансирование, ищут новые способы остаться на плаву. Если в 1980-е доля госсубсидий составляла примерно 60% доходов медучреждений, то уже к 2009 году эта цифра сократилась до 11%. В качестве компенсации поликлиникам разрешили продавать лекарства с наценкой 15%.
Чтобы заработать деньги, больницы нередко выписывали больше лекарств, чем было необходимо пациенту, или вынуждали оплачивать более дорогие препараты. Так что к 2009 году выручка от продажи лекарств составляла 42% от общих доходов. Только после 2009 года запрет на продажу лекарств с наценкой постепенно стал общенациональным, сначала затронув учреждения первичной медицинской помощи.
С ростом китайского среднего класса все более востребованным становится частное медицинское страхование. По данным EY, этот рынок вырос на 40% с 2013 по 2017 год. Растет и значение частных госпиталей: их доля в суммарном количестве койко-мест в Китае увеличилась с 6% в 2005 году до 22% в 2016-м. Обеспеченные китайцы предпочитают именно частную медицину, но самые богатые все еще выбирают лечение за границей.
В 2000 году китайская система здравоохранения, по оценке ВОЗ, находилась на 144-м месте в мире – ниже, чем Кении или Ганы, чей ВВП на душу населения гораздо меньше китайского. ВОЗ больше не составляет аналогичных рейтингов, но некоторые факты позволяют говорить об успехах реформ. Например, уровень детской смертности в Китае снизился с 36,8 на тысячу детей в 2000 году до 8,6 в 2018-м, приблизившись к уровню западных стран (в США – 6,5, в России – 7,2). Ожидаемая продолжительность жизни выросла с 71,4 года в 2000 году до 76,5 в 2017-м. Как и свойственно богатеющим странам, Китай стал тратить больше денег на здравоохранение: 4,55% ВВП в 2008 году, но уже 6,67% в 2018-м.
Каждому по потребностям
На качество системы здравоохранения Китая влияет и разница в развитии регионов страны. Врачи по-прежнему предпочитают работать в городах из-за более высоких зарплат. В результате сельские жители – а это около 40% населения – остаются без качественной медицинской помощи. В целом по Китаю насчитывается менее двух врачей на тысячу человек – меньше, чем в Германии (4,2), США (2,6) или России (4).
При этом уровень квалификации даже городских врачей оставляет желать лучшего. Только 60% медперсонала имеет степень бакалавра. Только 10% получали дополнительное образование после бакалавриата.
Одна из причин – невысокие зарплаты в медицинской сфере. Младшие медицинские специалисты в среднем зарабатывают 4850 юаней в месяц (около 45 тысяч рублей), что значительно меньше, чем средняя зарплата в крупнейших китайских городах (около 8500 юаней – 77 500 рублей).
Нехватка специалистов при низких зарплатах неизбежно приводит к коррупции. Традиционные «красные конверты», в которых пациенты передают взятки врачам, были запрещены в 2014 году, но по-прежнему остаются распространенной практикой в больницах. Повсеместная коррупция, в свою очередь, ведет к тому, что люди не доверяют врачам, из-за чего особенно страдает система первичной медицинской помощи.
Китаю не хватает квалифицированных врачей общей практики, способных справиться с распространенными заболеваниями. Сегодня в Китае общество обычно предпочитает сразу искать помощи у специалистов, минуя врачей общей практики.
Большое количество людей с пустяковыми заболеваниями создают очереди и приводят к неэффективному расходу ресурсов. Недавний опрос врачей в одном из крупнейших китайских медицинских центров показал, что жалобы 75% их пациентов не требовали вмешательства специалистов столь высокого уровня.
Эпидемия коронавируса продемонстрировала, к чему может привести такой дисбаланс в случае кризиса: люди часами стояли в очереди, чтобы получить медицинскую помощь, а некоторые заболевшие не смогли получить помощь в стационаре из-за нехватки коек в больницах. Кроме того, столь масштабная вспышка вируса могла произойти как раз потому, что первые заболевшие просто не обратились за медицинской помощью вовремя, чтобы избежать многочасовых очередей и непременных подношений врачам.
Проблема усугубляется неравенством в уровне медицинской помощи в разных регионах. Во главе системы здравоохранения КНР стоит Национальная комиссия по здоровью – учреждение министерского уровня, входящее в состав Госсовета КНР. Комиссия осуществляет общее управление системой здравоохранения и гарантирует всем гражданам доступ к медицинскому страхованию (например, предоставляя дополнительные субсидии бедным регионам). При этом качество медицинской помощи может отличаться: часть медучреждений – например, крупнейшие пекинские больницы – управляются напрямую национальным министерством, но остальные финансируются региональными или местными правительствами, поэтому шанхайские больницы будут оснащены гораздо лучше, чем те, что находятся в бедных западных регионах.
Уровень экономического развития провинций в Китае отличается очень сильно: ВВП на душу населения в Пекине примерно в 4,5 раза выше, чем в Ганьсу, что сказывается и на уровне здравоохранения. Например, ожидаемая продолжительность жизни в Цинхае аналогична показателям Узбекистана – 71,7 года, в эпицентре эпидемии коронавируса Хубэе находится на уровне Таиланда – 76,9, а в Шанхае приближается к Швейцарии – 83,6 года.
Big pharma vs Big brother
Несколько более успешной оказалась борьба Китая с влиянием транснациональных фармацевтических корпораций. В 2019 году Национальная администрация безопасности здравоохранения объявила, что крупнейшие мировые производители лекарств согласились снизить цены на 70 наиболее популярных препаратов в среднем на 61%. В обмен на это Китай включил производимые ими препараты в списки лекарств, покрываемых государственной страховкой. Учитывая, что к 2023 году китайский рынок лекарств может занять до 30% мирового, неудивительно, что переговорные позиции КНР в спорах с фармацевтическими корпорациями очень сильны.
Более того, пытаясь снизить цены и зависимость от иностранных производителей лекарств, КНР активно стимулирует производство дженериков – копий оригинальных препаратов с тем же действующим веществом. В 2019 году правительство опубликовало список из 34 препаратов, патентная защита по которым уже закончилась или приближалась к завершению, призывая фармацевтические компании поспешить с разработкой аналогов.
Впрочем, не обходится и без проблем: в 2016 году компания AstraZeneca была вынуждена заплатить $5,5 млн за то, что пыталась убедить китайских врачей выписывать нужные препараты, выдавая им подарки, деньги и оплачивая путешествия. В аналогичной ситуации оказалась и Novartis, отделавшаяся штрафом $25 млн за аналогичные нарушения.
Не лучше и китайские корпорации: в 2018 году крупнейший производитель вакцин – компания Changsheng Bio-Technology выпустила более 200 тысяч некачественных вакцин и фальсифицировала данные об их производстве и лицензии. Вакцины успели ввести сотням тысяч детей, что вызвало масштабные протесты против местных чиновников.
Медицина с китайской спецификой
Такие проблемы, как нехватка квалифицированных врачей или влияние фармацевтического лобби, характерны для многих развивающихся стран. Но в Китае хватает и своих, уникальных трудностей.
Традиционная китайская медицина по-прежнему пользуется огромной популярностью и у населения, и у профессиональных врачей, несмотря на скепсис западного медицинского сообщества. В 2017 году Nature опубликовал статью, что новые китайские законы, продвигающие традиционную медицину, – шаг назад. По мнению издания, только использование полноценных клинических исследований может привести к реальному прогрессу в борьбе с болезнями.
Впрочем, традиционная медицина – явление во многом политическое. Ее важность для страны подчеркивал сам Си Цзиньпин, а для простого китайца это куда больший авторитет, чем западные ученые. Более того, в 2015 году лауреатом Нобелевской премии по медицине стала китайский исследователь Ту Юю, работавшая в Академии китайской традиционной медицины. Она первая этническая китаянка и первая гражданка КНР, удостоенная Нобелевской премии по физиологии и медицине. Выделенный из полыни артемизинин, который Ту изобрела, оказался эффективным лекарством против малярии. Это дало сторонникам традиционной медицины новый мощный аргумент.
Неудивительно, что во время эпидемии коронавируса в Ухане многие жители обращались к традиционной медицине. Даже официальные рекомендации по лечению вируса включали в себя, помимо западных препаратов, ряд традиционных китайских средств. В отдельных случаях такие средства могут быть эффективны, но международное научное сообщество сходится на том, что использование традиционной медицины вместо новейших достижений науки может быть опасно – и излишнее доверие к традициям может снизить эффективность китайской системы здравоохранения.
При этом, несмотря на доверие к традициям, Китай добился значительных успехов и в фундаментальной медицине. По числу цитирований научных работ в области медицины Китай поднялся с 22-го места в 2000 году на второе место в мире в 2018-м.
Другая проблема здравоохранения Китая – насилие по отношению к медицинским работникам. В 2019 году был принят новый закон, ужесточающий наказание за нападение или оскорбление врачей. Незадолго до этого в Пекине молодой человек жестоко убил врача своего отца прямо на рабочем месте.
Этот случай можно назвать симптомом другой болезни китайской системы здравоохранения – глубокое недоверие врачам. Некоторые эксперты открыто называют главной причиной недоверия низкий уровень медицинской этики, но очевидно, что перечисленные структурные проблемы китайской медицины тоже играют свою роль.
Китаю предстоит решить еще много проблем в своей системе здравоохранения: высокий уровень неравенства, нехватка специалистов, низкая квалификация врачей, неразвитая система первичной медицинской помощи.
Кризис, разразившийся в Ухане, во многом стал следствием проблем китайской системы, но в то же время показал и удивительные мобилизационные возможности страны. Для развивающейся страны, которой все еще остается Китай, система здравоохранения не выглядит такой уж слабой, а результаты ее работы зачастую лучше, чем у других государств с похожим уровнем экономического развития.
Несмотря на это, все больше китайцев из стремительно растущего среднего класса, наблюдая за развитием эпидемии, будут задаваться вопросом: почему деньги, которые можно было потратить на развитие системы первичной медицинской помощи и предотвращение эпидемий, уходят на дешевые кредиты другим странам в рамках инициативы «Пояса и Пути» или на расширение сети институтов Конфуция?
Впрочем, Си Цзиньпин уже подверг критике текущую систему здравоохранения и ее реакцию на вспышку коронавируса, заявив, что текущее законодательство в области биобезопасности и борьбы с эпидемиями, а также механизмы кризисного реагирования нуждаются в серьезной доработке. Китайское здравоохранение ждут новые реформы, а вместе с ними – значительные финансовые вливания.
