, 
Почему Северная Корея готова к эпидемии лучших многих
Андрей Ланьков, Московский Центр Карнеги
Северокорейская система, вероятно, будет очень эффективной в деле замедления распространения инфекции. Она также позволит оказать неплохую – по стандартам бедных стран – помощь большинству пациентов, которые будут страдать от стандартной, то есть легкой формы заболевания. Однако она не сможет помочь тем относительно немногим, у кого разовьется сложная форма коронавирусной инфекции.
В последнее время западные журналисты, пишущие о том, как пандемия коронавируса скажется на Северной Корее, задают мне один и тот же вопрос: «Система здравоохранения Северной Кореи находится в катастрофическом положении, не так ли?» Для большинства из них этот вопрос риторический, и они немало удивляются, когда в ответ слышат «нет, это не так».
В действительности систему здравоохранения Северной Кореи можно назвать эффективной. Особенно если сравнивать ее не с системами богатых стран типа Германии, Японии или той же Южной Кореи, а со здравоохранением стран примерно с таким же уровнем ВВП на душу населения. Более того, в условиях начинающейся пандемии Северная Корея может справиться с ней очень даже неплохо. Причина эффективности системы здравоохранения КНДР в том, как она устроена.
Жизни и смерти
Просуществовавшая в Северной Корее много десятилетий политэкономическая система, которую в отсутствие лучшего термина можно назвать «национальным сталинизмом», имеет много недостатков. Это бесспорно. Самый главный из них – экономическая неэффективность. Однако это не значит, что она работает одинаково скверно во всех без исключения областях. Есть сферы, где такая модель справляется сравнительно неплохо, и здравоохранение – одна из таких.
Один из лучших показателей эффективности системы здравоохранения – средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении. До того, как голод 1990-х нанес удар по и без того уже разваливавшейся экономике страны, продолжительность жизни в Северной Корее была высокой (относительно стран со схожим уровнем доходов).
По данным Всемирного банка и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 1985 году этот показатель достигал 67,9 года. В Южной Корее тогда было 68,8 года, хотя среднедушевой доход там был в четыре раза выше. А, например, в Индии, которая тогда имела примерно такой же уровень дохода, было всего 55,8 года.
Во время голода 1996–1999 годов продолжительность жизни в Северной Корее сократилась, но потом ситуация стала выправляться. К 2016-му она составила 71,7 года. При этом разрыв с Южной Кореей за три десятилетия ощутимо вырос: в 2016 году в Южной Корее этот показатель составлял 82,2 года.
По собственным оценкам правительства КНДР, уровень ВВП на душу населения в стране сейчас составляет примерно $1210. Если сравнить среднюю ожидаемую продолжительность жизни в КНДР с другими странами, которые имеют примерно такой же уровень ВВП на душу, то получится любопытная картина: в Танзании – 65 лет, в Непале – 67,7, в Мьянме – 66,9. Другими словами, в своей весовой категории Северная Корея безусловный лидер по этому важному показателю.
Другой характерный показатель эффективности системы здравоохранения – младенческая смертность. По данным Всемирного банка, в 2016 году смертность детей моложе одного года в КНДР составляла 15,1 случая на тысячу рождений. Это, скажем прямо, не очень хорошие цифры – почти в два раза выше, чем в Китае (8,5), и в пять раз выше, чем в Южной Корее (2,9).
Тем не менее уровень младенческой смертности в КНДР все равно в несколько раз ниже, чем в большинстве развивающихся стран. В Индии, например, детская смертность в 2016 году была в два раза выше, чем в КНДР (33,9 случая против 15,1), хотя по уровню ВВП на душу населения Индия превосходила КНДР в два раза.
Интересно, что в 1987 году, когда по уровню дохода на душу Север отставал от Юга в четыре раза, детская смертность в КНДР была лишь незначительно выше, чем на Юге (27,7 против 20,5). Уровень подушевого ВВП в Индии в 1985 году был примерно такой же, что и в КНДР, но разрыв в уровне младенческой смертности был четырехкратным – в пользу КНДР (100,9 против 27,7).
Все эти достижения кажутся парадоксальными, если учесть серьезное даже в лучшие времена недофинансирование медицины в Северной Корее. Большинство больниц располагаются в запущенных зданиях, палаты переполнены, а медицинское оборудование в лучшем случае соответствует уровню Запада 1950-х, а то и 1930-х годов.
Советская система
В чем причины этого удивительного успеха? В свое время Северная Корея выбрала не западную, а советскую модель общественного здравоохранения. Эта модель, кажется, не слишком применима в развитых странах, но отлично работает в странах победнее.
Одна из особенностей такой системы – принципиально другое отношение к врачам, ставка на многочисленный и дешевый, пусть и не слишком хорошо подготовленный медицинский персонал.
На Западе врачи, даже самые низовые – это высококвалифицированные специалисты, которые пользуются огромным престижем и получают большие зарплаты. Сочетание высокого дохода и социального статуса делают работу врача привлекательной для амбициозной и работоспособной молодежи.
В Северной Корее, как и в других странах, когда-то скопировавших советскую модель, все обстоит иначе. Как хорошо знают читатели, в советской системе врач с точки зрения дохода – вполне рядовая беловоротничковая профессия. В целом по уровню подготовки эти врачи несколько уступают своим западным коллегам, но у такого подхода к организации здравоохранения есть и одно большое преимущество: труд врачей дешев, и их, соответственно, может быть очень много.
Неслучайно по количеству врачей на каждые 10 тысяч человек Северная Корея превосходит и Францию, и США: по данным ВОЗ, в 2016 году в КНДР на 10 тысяч населения приходилось 37 врачей. В США этот показатель составил 26 врачей, а во Франции – 32.
Если же мы обратимся к странам, уровень экономического развития которых примерно соответствует северокорейскому, разрыв будет многократным: в Мьянме на 10 тысяч жителей приходится всего шесть врачей, а в Непале – семь.
Иногда приходится слышать, что эти врачи, дескать, «плохо подготовлены» и поэтому не идут ни в какое сравнение с их западными или южнокорейско-японскими коллегами. Доля правды в этих утверждениях есть, но, скажем прямо, не очень большая.
Возможно, эти врачи действительно не слишком полезны, когда речь идет о сложных и необычных случаях или же о редких заболеваниях, которых становится все больше в развитых странах с их стареющим населением. Они также не готовы к работе с современным оборудованием, которое, впрочем, в принципе отсутствует почти во всех северокорейских больницах.
Тем не менее в большинстве случаев основные угрозы для жизни человека среднего или, скажем так, умеренно старшего возраста исходят не от редких заболеваний, а от довольно простых и распространенных недугов, которые вполне по силам и не суперподготовленным врачам – при условии, конечно, что у этих врачей есть кое-какие лекарства и базовое оборудование.
Другими словами, у тех, кому еще далеко до семидесяти, гораздо больше шансов умереть от аппендицита, а не от какой-то экзотической болезни печени. Однако для того, чтобы справиться с этим аппендицитом, больной должен быстро оказаться у врача, а потом – на операционном столе. Массовая система, которая создана по советскому образцу и худо-бедно до сих пор функционирует в Северной Корее, с этой задачей справляется – именно в силу того, что врачей в стране много.
Дисциплина – залог успеха
Десятилетиями медицинские услуги в КНДР были бесплатными, хотя с 1990-х ситуация изменилась и сейчас бесплатными они остаются только в пропагандистских текстах и кинофильмах. В реальной жизни ожидается, что пациент отблагодарит врача в частном порядке, да и выписанные в больнице лекарства почти всегда приходится покупать в аптеках (часто – частных) по рыночной цене, которая для многих недоступна.
В северокорейском массовом сознании по-прежнему сохраняется уверенность, что бесплатная медицина – это норма, что государство обязано лечить своих граждан за счет бюджета, а нынешняя (то есть существующая с 1990-х годов) ситуация является чрезвычайной, временной и подлежащей исправлению при первой же возможности.
Вдобавок все население КНДР теоретически обязано регулярно проходить диспансеризацию (впрочем, в последние пару десятилетий система диспансеризации во многом развалилась). Сам осмотр несложен, и максимум, о чем идет речь – это флюорография грудной клетки. Однако подобные простые и дешевые процедуры часто помогают обнаружить заболевания на ранней стадии.
Диспансеризация обязательна, и до недавнего времени ни один северокорейский гражданин не мог ее избежать – за этим следила вся государственная машина. То же самое относится и к прививкам – пусть качество вакцин оставляет желать лучшего, никаких антипрививочников в КНДР нет и быть не может. В целом неплохо – по крайней мере, по меркам такой бедной страны – контролируется в КНДР и санитарно-гигиеническая обстановка, и водоснабжение.
Нравится это нам или нет, но в полицейском государстве, квинтэссенцией которого уже более полувека остается Северная Корея, и диспансеризацию, и санитарный контроль осуществлять куда проще, чем в государстве более либеральном. Власти Северной Кореи могут легко навязать своим гражданам комплекс мер, которые делают их жизнь не просто неудобной, но и опасной, ведь заботится о результатах следующих выборов им не приходится.
В этой связи вспоминается рассказ моего знакомого западного врача, который много ездил по миру, занимаясь организацией медицинской помощи в бедных странах – он специализируется на ранней диагностике туберкулеза. В 2000-х он работал и в Северной Корее, где его группа использовала передвижные станции для проведения экспресс-флюорографии.
Вспоминая свою работу в северокорейской глубинке, он сказал мне: «Все-таки хорошо врачу работать в полицейском государстве! Мы приезжаем в деревню, местный начальник, заранее предупрежденный по телефону, тут же за 15–20 минут собирает все население деревни на центральной площади и выстраивает их в очередь перед нашим фургоном. Мы быстро проверяем всех, выявляем подозрительные случаи и двигаемся дальше. Все местные жители появляются там, где приказано. В Африке такая дисциплина немыслима!»
Правда, северокорейская элита, составляющая 0,1% общей численности населения, имеет доступ к двум-трем хорошо оборудованным номенклатурным клиникам, которые по качеству оборудования приближаются к уровню маленькой западной больницы. А семья Ким и их ближайшее окружение вообще часто лечатся за рубежом. Кстати, в последние 25 лет они предпочитают медицинские центры Франции (мать высшего руководителя Ким Чен Ына умерла в 2004 году в Париже, где лечилась от рака).
Коронавирус пришел
Сейчас всех волнует вопрос, как такая система справится со вспышкой коронавируса.
Надо начать с того, что тревогу в Пхеньяне объявили очень рано: первые сообщения об угрозе появились в прессе 21 января, а уже 24 января в стране был введен карантин. Прекратили почти все воздушное и железнодорожное сообщение с другими странами, запретили въезд в страну туристов. Иностранцам в Пхеньяне запретили покидать территорию, на которой они проживают (понятно, что почти все они живут в специально отведенных местах под контролем компетентных органов).
Северокорейская печать начала вести активную разъяснительную работу, что такое коронавирус и что надо делать, чтобы снизить риск заражения. Одновременно резко сократили и частоту, и масштабы массовых мероприятий, включая и те, что связаны с культом семьи Ким и в силу этого обычно считаются неприкосновенными. Например, празднование очередного Дня Сияющей Звезды, то есть дня рождения генералиссимуса Ким Чен Ира (16 февраля) прошло в этом году очень скромно. В феврале школы и вузы в стране распустили на каникулы – причем, учитывая слабое развитие онлайна, об обучении по удаленке речи быть не может.
С конца января Северная Корея находится в режиме жесткой самоизоляции. Показательно, что правительство страны пошло на беспрецедентный и в экономическом отношении очень рискованный шаг: оно запретило контрабандные операции на китайской границе. До конца января подобные операции помогали нейтрализовать результаты введенных в 2016–2017 годах жестких санкций. Понятно, что китайская сторона, сначала поддерживавшая санкции, но быстро изменившая свою позицию, в целом закрывала глаза на расцвет контрабанды, а северокорейская сторона эту контрабанду поощряла и даже в ней прямо участвовала.
Однако с января ситуация изменилась. Власти КНДР реально закрыли границу для контрабандистов, а некоторые северокорейские чиновники, которые осмелились нарушить запрет и продолжали тайно вести дела с китайцами, были примерно и жестоко наказаны – в паре случаев не помогли и полковничьи погоны.
Результатом этих мер стал заметный рост цен на жидкое топливо (примерно 60% которого поступает через контрабандистов) и зерновые. Скорее всего, цены продолжат расти, и для некоторой части населения это может означать возвращение к голоду 1990-х. Однако власти, кажется, решили, что ради предотвращения эпидемии стоит пойти на риск политических и экономических осложнений. Собственно говоря, северокорейская печать, проявляя нетипичную откровенность, прямо говорит, что карантин ухудшит и без того непростую экономическую ситуацию, но ему нет альтернативы.
О том, что происходит внутри самой страны, судить сложно. Однако политическая система страны устроена так, что правительство Северной Кореи, если решит, то может легко ввести очень эффективные карантинные меры, полностью заблокировав те районы, где произошла вспышка коронавируса, особенно если речь идет не о Пхеньяне. Машина северокорейской бюрократии в последние четверть века несколько проржавела, но мы неоднократно видели, что Пхеньян все еще может обеспечить реализацию тех мер, которые считаются действительно необходимыми.
Можно ожидать, что карантин и другие меры социальной изоляции в Северной Корее окажутся чрезвычайно эффективными – просто в силу того, как устроена эта страна. Эти меры замедляют распространение коронавирусной инфекции и значительно смягчают удар, который получит система общественного здравоохранения.
Большая насыщенность страны медперсоналом также, скорее всего, поможет облегчить проблемы и страдания подавляющего большинства людей, инфицированных коронавирусом, поскольку у больных младшего и среднего возраста редко развиваются опасные для жизни осложнения, а обычная форма болезни вполне по силам северокорейской медицине.
С другой стороны, самая печальная судьба ожидает то небольшое меньшинство, у которого инфекция приведет к пневмонии или иным серьезным осложнениям. У многих из них нет шансов получить доступ к необходимому оборудованию (например, системе вентиляции легких), поскольку в Северной Корее оно практически отсутствует. Те несколько медицинских центров, где оно есть, едва ли будут принимать обычных пациентов. Существующие ограниченные ресурсы будут полностью направлены на лечение небольшого числа представителей элиты, среди которых, кстати, немало людей старшего возраста (приход к власти молодого лидера пока не привел к радикальному омоложению правящей элиты страны).
Другими словами, северокорейская система, вероятно, будет очень эффективной в деле замедления распространения инфекции. Она также позволит оказать неплохую – по крайней мере, по стандартам бедных стран – помощь большинству пациентов, которые будут страдать от стандартной, то есть легкой формы заболевания. Однако она не сможет помочь тем относительно немногим, у кого разовьется сложная форма коронавирусной инфекции. В целом можно сказать, что вопреки часто повторяемым клише Северная Корея, скорее всего, выйдет из эпидемии с не очень большими потерями.
Правда, при этом мы не учитываем тот огромный (и чреватый самыми серьезными политическими последствиями) ущерб, который жесткие карантинные меры нанесут северокорейской экономике. Этот ущерб может иметь самые катастрофические последствия, но об этом говорить пока рано.
