Что обязательно нужно знать о медицинском страховании?

Министр здравоохранения Елжан Биртанов о заработавшей в этом году системе обязательного социального медицинского страхования (ОСМС).

1) Оплачиваться будут все услуги, независимо от того, застрахован пациент или нет

Система медицинского страхования стартовала. Завершено подписание контрактов со всеми поставщиками медицинских услуг: больницами, поликлиниками, всеми медицинскими организациями, оказывающими бесплатные услуги населению и получающими финансирование от фонда медицинского страхования.

Фонд оплачивает все медицинские услуги, независимо от того застрахованы вы или нет.  Другими словами, должен оплачиваться как гарантированный объем услуг в рамках бесплатной медицинской помощи, так и пакет, который предоставляется уже застрахованному населению. На сегодня застраховано порядка 83% населения. Для них будет оказываться дополнительные виды медицинских услуг, в том числе диагностические исследования и многие другие.

В Казахстане насчитывается порядка двух тысяч поставщиков медицинских услуг, из которых 60% - частные медицинские организации. Для нас важно, чтобы люди получали услуги по своему выбору, не важно, в частных или государственных организациях, но при этом не платили свои деньги. Все услуги, включенные в официальный перечень, должны оплачиваться Фондом медицинского страхования.

2) Услуги в рамках медстрахования будут оказывать все медицинские организации независимо от формы собственности

Сегодня мы ушли от той модели, когда государство финансировало только государственные больницы. Классическая схема, существовавшая до сих пор, когда медицинские услуги оплачивались за счет государственного бюджета только в государственных организациях, устарела. Сегодня произошла структурная реформа в системе здравоохранения, когда единый плательщик в лице ОСМС аккумулирует как государственные средства, так и деньги населения и является единым оператором, покупающим для населения медицинские услуги.

Это выстраданное решение, поскольку именно принцип распределения ресурсов снижал  эффективность всей системы здравоохранения. До 2017 года государство оплачивало все расходы госмедучреждений независимо от качества предоставляемых услуг.  Теперь государственные и частные клиники будут конкурировать за право предоставления медицинских услуг населению. При этом Фонд обязательного медицинского страхования  несет ответственность за их качество, выполняя роль омбудсмена. До недавнего времени государство оплачивало медуслуги независимо от их качества, поскольку не существовало оператора, имеющего возможность проводить их экспертизу.

Государственный контроль в лице Комитета качества и безопасности товаров и услуг  фактически работает только по жалобам населения. В отличие от него ФСМС имеет право  рассматривать каждый  представленный к оплате случай. Например, если пациент почему-то лежал в больнице дольше, чем в среднем должен лежать с этим диагнозом, у фонда есть возможность проверить вероятность приписок.  К сожалению, такие случаи не редки до сих пор. 

3) Государство увеличило расходы на здравоохранение за счет ФСМС на 50 процентов

По сравнению с 2019 годом  расходы государства на здравоохранение в лице ФСМС выросли на 50%. Это значит, что выросли бюджеты поликлиник и больниц, что очень важно с учетом того, что они имеют тот же контингент больных, а следовательно, могут расширить перечень оказываемых услуг, лекарств. Будет снижено и количество очередей, поскольку расширены и структурированы  квоты на определённые  операции, разделены консультативные услуги, стационарные, санаторные, услуги скорой помощи и т.д. Таким образом, появилась возможность не просто расширить услуги, но и улучшить их доступность, в частности, высокотехнологичных  хирургических операций.

4) Заработные платы врачей вырастут

Увеличение финансирования поликлиник и больниц означает в том числе и повышение заработной платы работников здравоохранения. У  каждого из нас теперь должен быть свой врач, получающий деньги за то, что вы к нему прикреплены. Эти деньги идут строго за определённый набор услуг.  Пациенты получают возможность  самостоятельно получать  лабораторные анализы, генетические исследования и другие услуги уже в этом году. При этом набор таких услуг будет постоянно расти, и даже  обещается снижение стоимости услуг, включая сложные операции.

5) Будет решена проблема реабилитации

Беспрецедентно – почти в десять раз увеличились объем финансирования реабилитационных услуг, которые пациент может получить бесплатно. Они будут оказываться в трех уровнях. Первый:  послеоперационная реабилитация в больницах, где открываются реабилитационные отделения. Второй уровень - специализированные реабилитационные центры. Третий уровень амбулаторной реабилитации, которую человек может пройти в физиокабинете или кабинете лечебной физкультуры своей поликлиники.

Реабилитация важна не только после операций, но и для людей, получивших любую  травму или болезнь. Таких случаев гораздо больше и они важнее, поскольку именно они влияют на качество и продолжительность жизни основной массы населения.

6) Перечень оплачиваемых лекарство будет постоянно расти

Перечень закупаемых за счет государства препаратов постоянно расширяется несмотря на то, что эта процедура имеет многоступенчатый характер и занимает несколько месяцев. Например, в течение прошлого года в перечень было включено около 20 новых противонкологических препаратов. Но нужно понимать, что это долгий многоступенчатый процесс согласований, который занимает месяцы. Сначала специалисты доказывают, что это лекарство эффективно и с точки зрения лечебной, и с точки зрения экономической. Есть лекарствами  менее дорогие, но при этом не менее эффективные. Потом идет проверка наличия препарата в международных протоколах. И только после этого происходит его включение в бюджет. Но даже прохождение всех этих процедур не означает его приобретения – его нельзя покупать в ущерб другим препаратам. Более того, приказы по перечню бесплатных лекарств с ценами  должны провисеть на сайте, получить согласование общественных организаций, зарегистрироваться в минюсте, и только после этого начинается процедура закупа.

Как ни странно, проблема в том, что мы до сих пор не знаем, сколько и каких лекарств нужно закупать. Огромная часть препаратов отпускается без рецептов, но даже те, которые выписываются по рецепту, не учитывались. Собственно, по этой причине и нужен цифровой учет всех потребляемых лекарств от парацетамола до более сильнодействующих препаратов.  Наладить такой учет – сложный и болезненный процесс, но это позволит в конце концов понять, сколько потребляется того же парацетамола и сколько его нужно купить для людей, чтобы выдавать бесплатно.

Конечно, бывает, что о том, что закончилось то или иное лекарство, мы узнаем в последний день. Начинается большая работа идет по перераспределению между регионами. Много сложностей в работе с поставщиками,  которые отказываются поставлять препараты по заявленной нами цене и тогда весь процесс запускается заново. И это большая ответственность, поскольку разница в цене в несколько тенге может при таких объемах закупа вылиться миллионы затрат. Тем не менее, основной объем  лекарств для детей до 5 лет теперь покрывается за счет бюджета и сейчас идет работа по увеличению этой категории до 18 лет. В целом, мы хотим прийти к тому, чтобы любое назначение в рамках ГОБМП и ОСМС было обеспечено бесплатными лекарствами.  Но для этого должен произойти полный переход на электронную рецептуру для проверки  обоснованности каждого назначения.

К сожалению, было немало случаев, когда лекарства назначались липовым больным, и уходили в частные аптеки или за границу, включая очень дорогие препараты. Об этом говорит тот факт, что после того, как начались системные проверки таких случаев, в 2018  году количество потребителей бесплатных лекарств упало. Теперь начался рост,  поскольку многие не знали, что могут получать лекарства бесплатно, и теперь начали  регистрироваться в своих поликлиниках. За 2019 год количество диабетиков и гипертоников выросло на 30%, но это говорит об эпидемии, а о том, что очень много людей платно наблюдались у врачей и сами покупали лекарства. Теперь они зарегистрированы в базах данных и количество бесплатных рецептов выросло до 3 млн. в год. Таким образом, теперь каждая медицинская услуга будет фиксироваться электронно, что позволит максимально минимизировать количество приписок.

7) Каждый пациент получит доступ к своему электронному паспорту

Сейчас завершается тестовый период внедрения электронных паспортов на каждого гражданина Казахстана. Промышленная эксплуатация начнется после одобрения Государственного технического центра. После этого будет открыт доступ к ежедневно обновляемой  информации электронных паспортов.

Это своего рода личный кабинеты в egov.kz, зарегистрировавшись на котором вы будете точно знать, где, когда и какое медицинские услуги были вам оказаны. Это нужно не только для пресечения возможного мошенничества со стороны медицинских организаций, но и качества оказываемых ими услуг.

Уже есть доказанные случаи, когда не только выписывали лекарство не существующему лицу, но и увеличивали стоимость операции или даже меняли диагноз. Теперь получен инструмент контроля, когда вся история лечения фиксируется в электронном виде уже в ходе лечения пациента.

Очевидно, что доступ к этой услуге будет затруднен в тех регионах, где отсутствует интернет, но, по крайней мере, до районного уровня услуга доступ к базе данных Фонда будет обеспечен.

Ожидается, что полностью система заработает к концу первого квартала.