Медстрахование: не губите сук, на котором сидите

Мы уже так истерзаны реформами в медицине, что любое новшество воспринимается как угроза. Внедрение обязательного медицинского страхования – не исключение. Правительство не скрывает, что уже не в состоянии выполнять свою социальную функцию и намерено переложить ее на ваши с нами плечи. Даже в тучные годы доля расходов на здравоохранение в ВВП  Казахстана была в полтора раза ниже, чем в среднем по странам с аналогичным уровнем развития и среднедушевого дохода.

 

 Задумано было неплохо. Получить качественный выбор медицинских услуг, обеспечить контроль  за эффективностью расходования средств на медицинские услуги,   снизить нагрузку на госбюджет за счет введения предлагаемого целевого социального налога на работодателя и стимулировать развитие добровольного медицинского страхования (осуществляемого из дохода работников и населения), и наконец,  перевести большинство медицинских учреждений (особенно в части амбулаторно-поликлинических услуг) на самофинансирование за счет поступлений от предоставления медицинских услуг.

Задумано, что каждый из нас сможет выбрать медицинскую страховую компанию (МСК) на свой вкус. При этом Фонд СМС в своей структуре имеет подразделение, рассматривающее жалобы на некачественное или  полное оказание медицинских услуг, а также имеет полномочия применять определенные санкции как к МСК, так и медицинским организациям.

ФСМС аккумулирует средства за счет бюджетных средств и взносов работодателей перечисляет взносы по СМС в специализированные медицинские страховые компании (МСК) в соответствии с поданным такой МСК списком застрахованных; контролирует дублирование заявок (по ИИН).

При этом, финансирование ФСМС жестко ограничено утвержденными тарифами (взносами) по СМС, т.е. ФСМС не принимает на себя риски превышения медицинских расходов над размером уплаченных взносов из-за сезонных колебаний убыточности, повышения заболеваемости и т.д. Такие риски принимают на себя специализированные медицинские страховые компании (МСК) – которые, соответственно, должны иметь достаточный капитал, формировать резервы и подлежать финансовому надзору (для исключения случаев банкротства и нарушения прав застрахованного в такой МСК населения или неоплаты медицинских услуг). Таким  образом, МСК заинтересованы в установлении жесткого контроля (экспертизы) за проводимым лечением и снижении стоимости лечения.

Государство продолжает частичное прямое финансирование службы скорой помощи и специализированных стационаров (в частности, онкологические институты, тубдиспансеры, кожно-венерологические диспансеры, психиатрические лечебницы, инфекционные больницы и т.д.) национальных интегрированных научно-практических центров (например, Медицинский Холдинг) и отдельных медицинских учреждений в депрессивных или малонаселенных пунктах. Все прочие медицинские учреждения переходят на одноканальную систему финансирования (доходы от МСК и населения по платным услугам);

 Часть расходов на медицинские услуги полностью, либо частично должно оплачиваться гражданами самостоятельно (например, стоматологические услуги; медикаменты; получение различных медицинских справок, не связанных с заболеванием; новые прогрессивные (и более дорогостоящие) методы лечения и т.д.). В связи с этим, государство стимулирует развитие добровольного медицинского страхования (ДМС). По аналогии с платными медицинскими услугами, премии по добровольному страхованию на случай  болезни (ДМС) освобождаются от налогов в пределах 8 МЗП.

Есть опасения, что ФСМС может повторить судьбу ЕНПФ, когда в конечном итоге все они были реорганизованы в единый государственный пенсионный фонд. Но в данном случае такой опасности не существует. В сущности, медицинские страховые организации (МСК) в системе СМС являются операторами, а не накопительными институтами. Все обязательства МСК являются краткосрочными (не более одного года) и постоянно возобновляемыми. Вполне возможно, что МСК в какой-то период времени могут понести убытки, связанные с повышением заболеваемости (как, например, больничные фонды Германии, в 2010-2011 гг.) – именно поэтому, они должны формироваться как страховые компании (и именно поэтому система называется обязательное медицинское страхование). В таком случае необходимо проанализировать, являются ли такие убытки системными и требуют повышения тарифа, либо просто вызваны определенными краткосрочными факторами.

В то же время, все признают, что действующая в настоящее время система прямого бюджетного финансирования медицинских организаций (через Комитет оплаты медицинских услуг Министерства здравоохранения) имеет ряд ограничений, которые не позволяют в полной мере обеспечить  свободный выбор  медицинского поставщика и получить качественную и своевременную помощь.

Предполагается, что внедрение ОМС позволит придать стимул программе государственно-частного партнерства в системе здравоохранения, поскольку частный сектор будет заинтересован в сотрудничестве со страховыми компаниями. Конкуренция приведет к росту качества. Ну а мы будем тщательнее относиться к своему здоровью.

 Но приведет ли введение ОМС к качественным изменениям в системе государственной медицинской помощи?  Станет ли дополнительный налог базой бюджетирования здравоохранения в той мере, которой от него ожидают? Ведь не секрет, что, за исключением корпоративного сектора, остальная часть бизнеса сделает все, чтобы минимизировать свои социальные выплаты, вплоть до ухода в  полутень.  Как будет работать  эта схема в условиях нашей низкой плотности населения и еще более его низких доходов?  Во многих отдаленных районах и поселениях медицинские службы без государственного финансирования уже перестали существовать из-за нерентабельности. Впрочем, и частные клиники «не любят» сложных больных, поскольку экономят на приобретении медицинского оборудования, технологий, а также поддержание в рабочем состоянии резервных служб.

В любом случае,  на первом этапе введения ОМС в условиях предложенной Министерством здравоохранения концепции,  качество  медицинской помощи может увеличиться  только за счет некоторого увеличения объемов финансирования ввиду дополнительных налогов.  Но и это не факт.

Частная и государственная медицина дополняют  друг друга. Многие врачи одновременно  работают в частных клиниках ради денег, а  в государственных – ради квалификации.  А главное, на фоне снижения доходов населения легко предположить, что люди будут охотнее пользоваться услугами государственных больниц, даже с учетом «неформальных» платежей.

Для относительно обеспеченных людей оптимальная опция – добровольное медицинское страхование (ДМС). Но в действующих условиях   ДМС будет сокращаться из-за увеличения налоговой нагрузки на работодателей и работников.  Фактически, страховые премии по ДМС облагаются налогом в нашей стране 3 раза – первый раз - социальным налогом, уплачиваемым работодателем; второй раз – подоходным налогом, уплачиваемым работником, и третий раз – корпоративным налогом, уплачиваемым страховыми компаниями. Теперь вводится еще налог на ОМС – не слишком ли много налогов на медицинские страховые премии?

Возможно, достаточно просто в корне поменять концепцию? Вместо того, чтобы увеличивать налогооблагаемую базу, как это стало теперь популярно нашим правительством, нужно стимулировать развитие отрасли снижением налогообложения?