Кого осчастливит обязательное медстрахование? – Мозговой Штурм (видео)

Бюджет не получит ожидаемые доходы. Работодателей ожидают дополнительные расходы. А население не получит более хорошее здравоохранение. Выход – государственно-частное партнерство.

Кого осчастливит обязательное медстрахование? Никого. К такому выводу пришли Генеральный директор Open Clinic – Мурат Кылышбай, Президент Академии профилактической медицины – Алмас Шарман, Президент Ассоциации КАРМ – Вячеслав Локшин и Председатель правления СК "Архимедос" – Ляззат Буранбаева.

Карлыгаш Еженова: Добрый день, тема, которую мы обсуждаем чрезвычайно болезненна, она болезненна в прямом и в переносном смысле, она касается нашего здоровья, она касается населения, она касается работодателей, несколько месяцев назад общество взбудоражило новость о том, что вводится дополнительный четырехпроцентный налог в виде обязательного медицинского страхования. В связи с этим у меня к нашим экспертам вопрос. Является ли ОМС очередной попыткой правительства увеличить налогооблагаемую базу и переложить свои расходы на плечи работодателей и в какой-то части населения тоже и существуют ли какие-то аргументы или расчеты «за» или «против» такой меры?

Вячеслав Локшин: Ну, наверное, надо начать с того, что современное здравоохранение стало финансово более емким и сегодня на реальное качественное оказание медицинской помощи тех трех и восьми десятых процентов ВВП явно недостаточно. Мы не можем оказать помощь всем нуждающимся в лечении гепатитов, мы не можем провести за счет средств бюджета программы эко-оплодотворения, мы не можем всем сделать трансплантацию органов, хотя на эти операции стоит большая очередь. Государство нуждается в средствах и, конечно, мировой опыт говорит о том, что эти средства должны быть привлечены, должна быть сооплата и выбор, так сказать, пути по созданию единого страхового фонда в стране, он вполне оправдан. Я дважды посещал парламентские слушания, когда министр здравоохранения представляла программу обязательного медицинского страхования. Конечно, понятно, что денег, которыми сегодня располагает министерство здравоохранения, и, в целом, государство, катастрофически недостаточно: растет стоимость медикаментов, растет стоимость оборудования, еще раз говорю, исследование становится более дорогостоящим, и для того, чтобы соответствовать мировому уровню здравоохранения нужны инвестиции, и эти инвестиции можно привлечь либо за счет увеличения налогов, либо за счет более рационального использования тех налогов, которые есть, либо по такому пути, как дополнительный налог -оплата в фонд медицинского страхования за счет работодателя и за счет непосредственно самого пациента. Через несколько лет мы будем платить от одного до двух процентов в фонд обязательного медицинского страхования.

Карлыгаш Еженова: Я не поняла почему от одного до двух процентов, речь идет о четырех процентах?

Вячеслав Локшин: Потому что работодатель платит до пяти процентов, всего семь процентов максимально будет, пять процентов - работодатель и два процента - гражданин.

Карлыгаш Еженова: Вы знаете, вот что касается второго варианта. Сейчас все говорят о тотально неэффективном использовании существующих ресурсов, особенно это стало очевидно сейчас, когда бюджет испытывает огромную нехватку финансовых ресурсов, и мы каждый день читаем публикации о том, что идут огромные миллиарды средств, многомиллиардные средства распределяются неэффективно, в том числе и в рамках квази-государственных институтов. Может быть, стоило пойти по второму варианту, который вы назвали, то есть более эффективному и более рациональному распределению ресурсов?

Вячеслав Локшин: Однозначно это очень правильный путь и сегодня частное здравоохранение демонстрирует возможность рационального использования ресурсов, мы видим, что за счет частных средств строятся клиники, оснащаются, осуществляется лечение пациентов, то же самое делают страховые компании, конечно, возможно, но все равно этого будет недостаточно, потому что добровольным страхованием охвачена только маленькая часть общества, и, поэтому есть два пути: создать настоящую реальную конкуренцию между частным и государственном сектором. Это путь, ведь, если мы говорим три целых и восемь десятых ВВП, это только то, что государство тратит. А сколько мы тратим на добровольное медицинское страхование, насколько я знаю, это около двадцати миллиардов, сколько мы вынуждены платить за лекарства, сколько мы платим из своего кармана порой врачам для того, чтобы, так сказать, получить лечение, попасть в больницу. Платим в частные клиники, оплачивая свои услуги, поэтому в целом мы имеем, может быть, семь процентов от ВВП средств, которые реально уходят на здравоохранение только здесь часть платит государство, а часть граждане за счет собственных средств.

Карлыгаш Еженова: То есть, если исходить из общего посыла, в принципе существующая система здравоохранения она неэффективна. Согласны вы с этим аргументом? И надо было что-то менять? И вы считаете, что вопрос можно было бы решить за счет повышения внутренней эффективности, но тогда почему все-таки идея по внедрению ОМС была принята?

Ляззат Буранбаева: Карлыгаш, дело в том, чтобы повысить внутреннюю эффективность нужны стимулы, которые эту внутреннюю эффективность повышали. Пока государство само распределяет эти средства, пока люди не зависят от результатов, когда их вознаграждение, зарплата не зависит от результатов их труда, нет стимулов, естественно, будут и коррупция, и утекание средств и так далее.

Карлыгаш Еженова: Хорошо, какие стимулы для этого должны быть?

Ляззат Буранбаева: Экономические, только экономические стимулы работают.

Карлыгаш Еженова: Например, фискальные? Налогообложение, да?

Ляззат Буранбаева: Ну, мы же говорим об эффективности использования средств, как бы сказат, фонда, да...

Карлыгаш Еженова: В том числе.

Ляззат Буранбаева: Я скажу, что если бы эффективность повысилась, то можно было бы еще много людей и от гепатита вылечить и трансплантацию сделать.

Вячеслав Локшин: Все совершенно правильно, все совершенно правильно, допустим «СК-Фармация» имеет какие-то доходы от своей деятельности, эту задачу могут взять на себя частные дистрибьюторские компании. Мы сразу высвобождаем пять, шесть, семь миллиардов тенге. Огромные аппараты, которые работают в комитетах по оплате услуг, комитетах контроля, управления здравоохранения, ведь взять любую зарубежную, западную страну, где действительно реальные рыночные отношения, там в управлениях здравоохранения работают два - три человека, потому что страховая компания контролирует качество услуг, то есть какие-то внутренние резервы есть, но их все равно будет недостаточно.

Ляззат Буранбаева: Да, их будет недостаточно, и, в принципе, введение дополнительного налога, как мы говорим, для того, чтобы повысить финансирование здравоохранения необходимо, но вопрос - сколько, потому что сейчас тот налог, который вводится на работодателей и на работающее население, учитывая сохранение предыдущих налогов, учитывая то, что у нас есть уже гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, который на сегодня покрывает все формально, если вы посмотрите на список.

Карлыгаш Еженова: Очень формально, потому что в итоге все равно все платят, и в рамках бесплатной медицинской помощи.

Ляззат Буранбаева: Не все платят. ДМС (добровольное медицинское страхование) занимает только, допустим, менее двух процентов населения.

Карлыгаш Еженова: Я имею в виду неформально.

Ляззат Буранбаева: Люди платят неформально, но это не все поголовно население. Люди, которые живут в провинциях, за пределами Алматы, Астаны, может быть даже Атырау, они дополнительно, как правило, не платят.

Вячеслав Локшин: У них просто нет возможности.

Ляззат Буранбаева: У них возможности нет таких, абсолютно верно. На самом деле, переход с ОМС должен быть мягким, все равно какая-то система здравоохранения сейчас существует, к которой люди привыкли, если будут резкие изменения (вспомните, как в России ОМС вводили), это будут очень большие проблемы для населения, поэтому все равно должен быть поэтапный переход, очень плавный.

Мурат Кылышбай: Надо добавить, коллеги, вопрос прозрачности, потому что на сегодняшний день есть система добровольного медицинского страхования, которая покрывает в основном корпоративный сегмент, этот сегмент очень узкий.

Ляззат Буранбаева: Пятьсот тысяч человек.

Мурат Кылышбай: Для работодателя достаточно справедливый аргумент, потому что весь рынок ДМС в 2015 году составил порядка 21,5 миллиардов тенге. Озвучивали цифру в районе одного триллиона тенге, которые будут аккумулироваться там, поэтому для работодателей, которые уже выделяют эту сумму, эта сумма достаточная, чтобы покрывать обширную медицинскую страховку. Есть еще ГОБМП (гарантированный объем бесплатной медицинской помощи) для остального населения, которые получают бесплатно эту помощь.

Ляззат Буранбаева: Я чуть-чуть хотела бы обратить внимание, когда мы говорим про ДМС, нельзя забывать, что ДМС все равно не покрывает тот круг, который покрывает государственный объем медицинской помощи. По ДМС вы не можете лечить онкологию, вы не можете лечить психические заболевания, венерические заболевания, инфекционные заболевания и так далее. То есть ДМС дает определенный комфорт и уверенность в том, что человек вовремя получит обычную медицинскую помощь, понимаете, но, если у вас серьезное заболевание, ДМС - это не выход, я знаю, потому что я сама работаю в системе ДМС и это, как бы сказать, нормально. Трансплантацию, онкологию ДМС не будет покрывать, тем более за те деньги, которые мы берем за год, это вообще на самом деле в Казахстане ДМС планово убыточная линия бизнеса. Убыточность у нас составляет в среднем по рынку (мы посчитали) двадцать миллиардов тенге, мы берем, естественно, по периодам. Если вы правильно посчитаете премии и выплаты, которые мы сделали, убыточность по медицинскому страхованию свыше ста процентов, ну, если ее очистить от комиссий и так далее, расходов административных.

Карлыгаш Еженова: Как в таком случае страховые компании выходят?

Ляззат Буранбаева: Страховые компании финансируют ДМС за счет других линий бизнеса.

Мурат Кылышбай: Касательно ГОБМП. Текущий тарификатор не позволяет, на самом деле, эффективно работать частному бизнесу, потому что мы как клиника отказались от этой программы, потому что в рамках амбулаторно-поликлинических услуг выделяется тысячу тенге в месяц на одного человека, который получает обширный доступ лечения, подушевое, и если этот человек не приходит то эти тысяча тенге в конце года забираются.

Ляззат Буранбаева: Это неправильно! Если подушевое - это значит, подушевое, потому что это перераспределение идет либо вы fee for service, то есть, плата за каждую услугу, либо подушевое. Одно из двух. Наш механизм, когда сначала дают подушевое, а потом, если не освоил, забирают - это неправильно.

Мурат Кылышбай: Так вот, если ОСМС будет так же работать, это будет неэффективно.

Ляззат Буранбаева: Это будет неправильно.

Вячеслав Локшин: Здоровые платят за больного, так же получается? Богатый за бедного.

Ляззат Буранбаева:Да, абсолютно верно. Вам дали по тысячу тенге в месяц. Один не пришел, зато второй пришел не только на тысячу, а на десять тысяч тенге.

Карлыгаш Еженова: А что об этом думает мировой опыт, так называемый, на который мы любим ссылаться?

Алмас Шарман: Мировой опыт говорит о том, что на здравоохранение нужно выделять достаточно средств. Допустим, в Соединенных Штатах Америки - это 17 процентов от ВВП, во многих европейских странах - от 6 до 10 процентов от ВВП, официальные данные по Казахстану - до четырех процентов. Если мы сложим все формальные и неформальные платежи, то будет составлять порядка семи процентов, то есть мы где-то посередине. Но здесь, как американцы говорят, дьявол заложен в деталях. Вот мои коллеги правильно заметили, что в нынешней ситуации процесс медицинского страхования становится убыточным, поэтому здесь несколько выходов есть. Первое - дать больше полномочий добровольному медицинскому страхованию, и, второе - это предоставить им масштабы. Когда экономика масштабов, тогда это становится более выгодным для того, чтобы они вели свою деятельность. Вот в Соединенных Штатах Америки на самом деле, как и в Казахстане. У нас порядка шести частных страховых компаний существует, в Соединенных Штатах Америки тоже порядка от четырех до шести, четыре плюс два, четыре плюс три, есть крупные монстры, есть небольшие компании, так что Обама сделал, Obama Care, он создал, так называемую, биржу, государственные деньги, он хотел покрыть 30 миллионов незастрахованных американцев, и сказал: вот, пожалуйста, вам биржа выбирайте сами на интернете среди частных страховых компаний, которые вы хотите. Конечно, не все пошло гладко, потому что там была очень сильная оппозиция Республиканской партии, но смысл его подхода в том, что он за счет конкуренции хотел снизить (и продолжает хотеть, кстати, хотя Трамп сильно критикует). Но перспектива у этого подхода есть, поскольку я считаю, что в конкуренции рождается соответствующая эффективность использования средств, поэтому если конкурентную среду каким-то образом стимулировать, мотивировать соответствующим образом, предоставить полномочия, то мне кажется, что такой подход сработает. Значит, что произошло? Мои коллеги говорили о том, что добровольное медицинское страхование не может взять на себя покрытие довольно сложных случаев, дорогостоящих, по сути, страхование, медицинское страхование принципиально не отличается от страхования вашего дома от катаклизмов, от пожаров, от чрезвычайных случаев. Но, что касается автомобилей - чем дороже автомобиль, тем дороже страхование. Правильно, поэтому есть определенные фундаментальные принципы, который должны и на медицинском страховании отражаться. Но здесь есть определенные нюансы. Медицина это очень сложная отрасль, это порядка 14 тысяч различных болезней, многие из которых очень дорогостоящие для лечения. И есть такая дилемма: в Америке, допустим, демократия заключается в том, что каждый гражданин отвечает за свое будущее, это тоже очень важный фактор, потому что в Казахстане почему-то многие не считают, что здоровье - в руках самого гражданина, все на государство полагаются. И исторически сложилось так, что на фоне частного добровольного медицинского страхования возникает та же структура государственного медицинского страхования, которая называется medicare, это для пожилых людей. Но динамика демографическая такова, что сейчас в Америке стало очень много пожилых людей, и medicare, которое покрывало все, все, все, включая и трансплантацию и так далее, сейчас составляет порядка шестидесяти процентов всех общенациональных расходов здравоохранения. Поэтому так сказать, что в Америке сто процентное частное страхование, не соответствует действительности. Сейчас в недрах медицинского страхования сложилась химера, которая одной стороны, выгодна, с другой – вызывает много вопросов.

Ляззат Буранбаева: Раз мы уже обратились к международному опыту, я бы хотела отметить израильскую систему обязательного медицинского страхования. Дело в том, что у меня, мои акционеры - израильская компания. Там четыре фонда крупных и, в принципе, люди имеют право записаться в любой фонд, и, именно конкуренция между этими фондами создает достаточно сильную систему тех экономических стимулов. С одной стороны, фонду выделяется подушевое финансирование…

Карлыгаш Еженова: Выделяется со стороны государства?

Ляззат Буранбаева: Да, почему? Ппотому что там тоже налогами собирается общий фонд. Выделение подушевого финансирования идет от возраста пациента. У них есть коэффициент - средний тариф, к каждому возрасту применяется коэффициент, к каждому фонду выделяется ровно столько денег, сколько людей именно в него записалось, и уже в рамках фонда, исходя из этого подушевого финансирования, они оплачивают все услуги. Иногда бывает так, что они уходят за пределы, поэтому у них должен быть капитал, вот эти больничные кассы, по существу, страховые фонды или страховые компании, потому что у них должен быть капитал на превышение рисков, в один год у них будет меньше заболеваемости, чем заплачена премия, в другой год выше. Суть заключается в том, что именно они создают необходимую конкуренцию на рынке, и именно из-за того, что им выдается четкая сумма денег на каждого человека, и дается четкая система, что они должны покрывать. У них есть материальная заинтересованность. В принципе, мы можем прийти к этой системе, нельзя, конечно, к ней переходить сразу, потому что нужна определенная плавность, это социальный вопрос. Но перейти к такой системе к третьему году работы ОСМС - нет никакой проблемы, тем более, у нас уже есть зародыши таких фондов в Казахстане.

Карлыгаш Еженова: Вы знаете, зародыш есть, но дело в том, что те схемы и те инициативы, которые мы сейчас рассматриваем, они, наверное, работали бы, если бы мы жили в стране с относительно стабильным экономическим развитием, с предсказуемыми экономическими реформами включая налоговыми…

Вячеслав Локшин: И прозрачными процессами…

Карлыгаш Еженова: Да, и прозрачными процессами. В условиях, когда у нас подавляющее часть населения находится ниже черты бедности, включая ту самую категорию самозанятых. Я прочитала, что ИП будут платить некий налог за своих работников, мне стало просто смешно, особенно с учетом того, что ИП сейчас тоже собираются понижать. Вы знаете наверное, что сейчас внедряется целая сеть налогов на малый средний бизнес, включая розничный налог, снижается порог для упрощенного налогообложения для тех же ИП, причем снижается просто настолько до неприличия низко, что я думаю, что сейчас многие ИП просто прекратят свое существование, то есть понимаете, у меня такое впечатление, что этот закон чрезвычайно сырой, может быть именно поэтому его принятие и запуск бесконечно откладывают, потому что даже разработчики понимают, что вопросов сейчас больше чем нужно. В связи с этим у меня вопрос такой: как вы думаете какие сейчас можно было бы предпринять шаги, для того чтобы, воспользовавшись вот этой паузой, отыграть, что называется, на как вы сказали совершенно справедливо, на деталях, в которых обычно кроется дьявол?

Ляззат Буранбаева: Первое, на мой взгляд, что нужно сделать, нужны нормальные расчеты по финансированию в ОСМС.

Вячеслав Локшин: Актуарные.

Ляззат Буранбаева: Да, актуарные, сейчас нет таких расчетов.

Карлыгаш Еженова: Но это возмутительно. Просто возмутительно.

Ляззат Буранбаева: Я например, грубо посчитала, просто взяла наш этот бюджет и примерно посчитала административные расходы на разные вещи. Мы должны повысить вот тот бюджет, который сейчас государство выделяет на здравоохранение на 30 процентов, если учесть возможность эффективности, это будет 50 процентов, в принципе этого достаточно.

Карлыгаш Еженова: На что вы опирались в своих расчетах, почему именно 30 процентов, то есть вы считаете, что те три и восемь нужно довести до четырех с половиной, да?

Ляззат Буранбаева: Все равно не забывайте ОСМС - это государственные деньги, вы ДМС никуда не денете, никуда не денете сооплату, то есть это та часть, которую должна закрывать государство, государство должно закрывать, ориентировочно, где-то пять с половиной процентов от ВВП. Так вот, когда вы посчитаете, вы обнаружите, что оказывается налог все-таки должен быть пониже, во-первых, сама верхняя граница, которую они взяли - 144 минимальных зарплат в год - высоковата, на самом деле она должна быть снижена, потому что у нас 137 000 тенге - средняя зарплата, дается всем людям одинаковый пакет, все-таки расчет должен идти хотя бы двести процентов от средней заработной платы, но никак не триста процентов. Второе, если мы сейчас говорим о системе сбора налогов, мы должны понимать, что время сейчас сложное у работодателей, денег слишком много нет, и делать дополнительное финансирование фонда ОСМС - 80 процентов как посчитала НПА, только за счет работодателя это в принципе очень большая нагрузка. Если вы вводите налог на ОСМС, тогда будьте добры снизьте, хотя бы чуть-чуть социальный налог, понимаете?

Карлыгаш Еженова: На те же самые два процента, да?

Ляззат Буранбаева: Ну, ладно, вы введете пять процентов, но снизьте хотя бы на два процента, понимаете, вот, то есть нужны актуарные расчеты, потому что никто не посчитал, сколько денег должен этот ОСМС получить для того, чтобы финансировать нашу систему здравоохранения.

Вячеслав Локшин: И вы знаете, мне кажется за счет рационального использования уже имеющихся ресурсов тоже можно найти средства, надо, наверное, прекратить строительство больниц и поликлиник, там где они уже существуют и частную форму собственности. Думаю, в таких городах как Алматы, Астана, Шымкент очень довольно большой частный сектор, сегодня в Алматы есть данные: не менее где-то 20 процентов амбулаторной помощи оказывается частными лечебными учреждениями, около десяти процентов - стационарной помощи, и, поэтому вот эти проекты идейные по строительству, должны быть заморожены, эти средства тоже привлечены в фонд обязательного медицинского страхования или в фонд гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Сегодня многие частные клиники построены, и даже не заполнены, зачем же строить еще дополнительно? Государству сегодня надо рассматривать частный сектор, реально государственно-частное партнерство - это тоже здравоохранение, и, не секрет, что во многих регионах в департаменте здравоохранения не рассматривают частные клиники как часть здравоохранения города. Это частники, это те же самые больницы. Наоборот, хорошо, что частник за счет собственных средств привлек деньги, построил больницу, оснастил ее, платит за коммунальные услуги, оплачивает заработную плату сотрудникам, то есть государству лишь надо платить за выполненный объем операций, это значительно дешевле, чем вкладывать деньги в капитальное строительство, и все-таки будущее за государственно-частным партнерством. Я думаю, что для эффективного управления многие государственные клиники должны акционироваться. Мы видим - да сюда идут государственные деньги, найдутся акционеры, желающие обрести эти акции, и тогда управление будет значительно более эффективным. Надо отказаться от множества совещаний, мероприятий, которые делаются только потому что существует большой аппарат и ему надо чем-то заниматься. Понимаете, сегодня есть стандарты лечения, есть рекомендательные протоколы, есть списки для закупа лекарственных препаратов, все, уже больше чиновники не нужны, нужно теперь запустить механизм рыночный, саморегулирующийся, и дальше все пойдет естественным путем.

Карлыгаш Еженова: Ну, давайте еще раз вернемся, во-первых, нам нужно посчитать сколько нам нужно действительно денег, мы до сих пор не знаем, сколько нам, вот, Ляззат, условно говоря, посчитала что это плюс 30 процентов, я не знаю как можно принимать законопроект, не делая социально-экономическую экспертизу, для меня это загадка. Второе – то, о чем вы сказали - внедрять принципы государственно-частного партнерства и перестать бояться, наконец, что какие-то частные клиники вдруг слишком заработают много денег, что еще можно сделать?

Ляззат Буранбаева: Я чуть-чуть хотела бы на счет государственно-частного партнерства, на счет частных клиник добавить. На самом деле, если вы посмотрите международный опыт, да, на уровне амбулаторно-поликлинической помощи или, как мы говорим, первично санитарно-медицинской помощи, ПСМП, все абсолютно, везде, это частные клиники, почему потому что, это тот вид помощи, где частник может очень хорошо работать и, в принципе, мы придем в будущем к тому, что не будет этих огромных поликлиник, будут именно кабинеты, которые полностью оборудованы, которые более близко расположены к населению, а поликлиника будет работать на более большой регион. Мы к этому придем рано или поздно. Но, что касается стационарной помощи, то стационарная помощь либо дотируется государством, либо это государственные клиники, почему потому что стационарная помощь – это очень много вещей, которые вы не используете. Это реанимации, это очень дорогостоющие вещи, и, здесь именно государство должно участвовать, либо государственные дотации идут на содержание стационаров, либо это государственная собственность, то есть надо очень четко понимать, где именно государсвенно-частное партнерство наиболее рационально.

Алмас Шарман: Я должен к этому добавить, что на языке страхования это называется катастрофическим страхованием, когда дорогостоящая услуга - это катастрофа, и здесь опять таки уже объема средств, которым владеет добровольное медицинское страхование в Казахстане, явно недостаточно, чтобы покрывать такие серьезные страховые риски, я хотел просто ремарку сделать в отношении того, что Вячеслав сказал, то о чем вы спрашиваете - это фискальные глобальные вопросы, сколько денег нужно собрать государству через работодателя.

Карлыгаш Еженова:И как их правильно распределить.

Алмас Шарман: Вот этот второй вопрос, пожалуй, не менее важен. Почему? Потому что, говорят о семи процентов ВВП, ни один актуарий четко вам не скажет, сколько на самом деле денег фигурирует вообще в системе здравоохранения, что очень много неформальных платежей, платежей, которые платят даже частным компаниям, которые необязательно отражены в налоговой ведомости, будем откровенно говорить, поэтому нужно очень четко понимать, а сам радикальный подход в том, что почему мы столкнулись с этой ситуацией в частности, с Израилем. Да, это проще, потому что это страна, которая развивалась изначально как рыночноориентированная, там даже крупные страховые компании изначально хоть финансировались государством, уже были рыночно ориентированы. Мы же, сейчас двадцать пять лет живем в постсоветском пространстве. Это что означает? Это означает, что врачи из госслужащих, мы все были госслужащими, по сути, мы стали оказывать медицинские услуги, между нами врачами и пациентами возникает определенный формат хозяйственных взаимоотношений, монетарный фактор существует, и мы должны перейти из чисто бюджетного здравоохранения на рыночный. Сейчас мы живем в полурыночном здравоохранении, и нужно правила игры четко определить. Я совершенно согласен с тем, что частный сектор - это тот сектор, который обеспечит транспарентность, конечно, он не идеален, идеального здравоохранения, идеального страхования не существует в мире. Я даже скажу, что бывший кандидат в президенты США Сара Пейлин такую же панель организовывала, она стояла, и эту панель называли «панелью смерти», потому что, все о чем мы не говорим на сто процентов не будет воспринято однозначно населением, идеального здравоохранения не будет поэтому вы задаете вопрос сколько времени еще нужно для того чтобы разобраться в этом, чтобы понять, что-то такого четкого формата не существует, никогда вы не придете к идеальной модели.

Вячеслав Локшин: Так как и не существует страны, где все люди довольны

Алмас Шарман: Сингапур мне как-то министр здравоохранения Сингапура говорит: вот мы достигли 80 процентов удовлетвореннности населения, то есть 20 процентов людей в Сингапуре не удовлетворены, это приблизительно полтора миллиона людей, поэтому это очень сложная отрасль. Говорить сейчас, что соберем самую лучшую команду актуариев, которые вам скажут что-то, опросы проведут, на самом деле, нужно внутри системы делать радикальные изменения, нужно больше свободы давать частным компаниям, частным клиникам, частным больницам, больше доверять им, частным страховым компаниям предоставить больше возможности, дать им экономику масштабов, и тогда мне представляется, что вопрос сам с собой решится.

Мурат Кылышбай: Хотел бы поддержать мнение коллеги. На самом деле, актуарно просчитать расчеты, сделать это правильно и плюс второе, что будет с сервисом, например, работодатели, выделяя и оплачивая этот налог, получат ли работники и другие в рамках социальной справедливости нормальный сервис, и, если не создавать стимулы конкуренции, привлекая частный сектор и государственный сектор, выстраивать такие прозрачные конкурентные взаимоотношения, который позволит улучшить конечный сервис. В Росии пример был, ДМС, ОМС тоже ввели, компании, которые оплачивали ДМС продолжают оплачивать, потому что сервис не поменялся, налог увеличился, сервис остался таким же, то есть те же самые государственные поликлинники, в которых большая очередь, эффективность использования площадей и все прочее, и работодателю получается большая нагрузка, он как продожает платить платить добровольное медицинское страхование также и продолжает. Повторится такая же ситуация, грубо говоря.

Ляззат Буранбаева: Говоря о фискальном вопросе, что реально надо сделать - надо освободить ДМС от налогов. Я знаю, что НПА неоднократно предпринимал попытки и все время пытаются засунуть это освобождение не в ту статью. Понимаете, налоговый кодекс состоит из 100-ой статьи - корпоративный налог, и 50-ой статьи - вот этой вот персональный налог. Это персональный налог, это не корпоративный налог.

Карлыгаш Еженова: Также как и пенсионное отчисление: второй раз при их изъятии отчисляются налогаются дополнительным налогом на доход. Просто бред.

Ляззат Буранбаева: Пожалуйста, введите в 156-ую статью пункт 18-й рядом с медицинскими платными услугами через точку с запятой страховые премии на добровольное медицинское страхование.

Карлыгаш Еженова: Я попытаюсь резюмировать нашу дискуссию. Чем больше я читаю, и чем больше слушаю про ОМС, тем больше, тем больше я не могу понять целепологание этого проекта. Кто будет счастлив? Надо всегда исходить из того, кому будет хорошо от какого-то законопроекта. Компаниям будет хорошо?

Эксперты: Нет.

Карлыгаш Еженова: Медицинским клиникам будет хорошо? Не факт, не понятно. Работодателю будет хорошо?

Эксперты: Очень будет плохо.

Карлыгаш Еженова: Работодателю будет плохо. Население станет ли получать качественное медицинское обслуживание?

Эксперты: Не факт. Есть надежда. Если больше денег будет. Если больше денег будет – конкуренция медицинская.

Карлыгаш Еженова: Вот видите как много «если». Вообще, знаете, я придерживаюсь такого правила: какая система не была бы, чтобы она работала. Потому что у меня такое впечатление, что мы не успели внедрить одну систему, и мы на обломках или недоделках старой системы пытаемся сконструировать еще более запутанную непонятную схему. Поэтому у меня большая просьба - очень коротко, скажите, пожалуйста, вашу рекомендацию, каждого из вас. Для всех наших категорий населения: для корпоративного сектора, для малого бизнеса. Вот вы же эксперты. Что вы нам посоветуете? Нам, работодателям, просто людям. Что сейчас сделать?

Вячеслав Локшин: После того как мы начнем платить, мы должны быть более требовательными, чтобы наши деньги работали на нас, с моей точки зрения, и, второе, чтобы обе формы собственности – государственная, частная, должны быть уравнены в правах, и туда должно быть допущено население за счет средств фонда обязательного медицинского страхования.

Алмас Шарман: Здесь вопрос подотчетности. Положительный фактор я так понимаю, что это обязательное медицинское страхование это будет коммерческая организация в форме акционерного общества. Эта организация должна быть подотчетная, подотчетная налогоплательщикам, т.е. гражданам Казахстана, если будет какая-та подотчетность и граждане будут иметь возможность требовать, как эти средства расходуются, тогда соответственно подотчетность она подразумевает собой индивидуальную ответственность граждан. Это не просто требовать, а ты что сам сделал собственно, чтобы эти вопросы решить.

Ляззат Буранбаева: В принципе, я считаю, что цель введения ОСМ - собрать побольше налогов для того, чтобы финансировать здравоохранение. На самом деле и просто так вводить налоги было бы сложно. Это ввели оплату в страховую премию ОСМ. Я думаю, как надо идти – во-первых, это социальный вопрос, не надо ничего резко менять. Вот пусть кому этот комитет медицинского здравоохранения передаст свои функции. Пусть они сохранят, но чуть-чуть улучшить систему подушевого финансирования и санитарной медицинской помощи. У них работает в принципе портал. Плохо или хорошо, но работает. Сейчас, по крайней мере, никаких резких движений делать не надо. Что реально нужно сделать, это, во-первых, допустить конкуренцию в эту систему. В первую очередь. На первом этапе нужно делать очень просто. В плане медицинского ассистенса - ассоциированная сеть различных поликлиник. Если вы реально хотите дать человеку выбор, вы дайте ему выбор – прикрепитесь реально к поликлинике на уровне первично-санитарной помощи, либо идите в медасистенс, который вас прикрепит в сеть таких поликлиник. Понимаете, если вы будете перемещаться по Казахстану, вы всегда сможете прийти и получить услугу. Потом дать доступ страховым компаниям на уровне ПСМП. Также могут класть людей, так сказать, через электронный портал в стационары. И параллельно, что смогут сделать компании стационарного ассистенса – они смогут добавить деньги страховщиков и сделать сочетание ДМС и ОМС. Это вот более-менее, на мой взгляд, разумный путь, как идти и развиваться. И из этой системы потом могут вырасти эти наши 4-6 фондов, правильно же, как в Израиле, условно говоря, которые уже будут конкурировать между собой. И второе, что нужно сделать, надо освободить ДМС от налогов, тогда работодатель все равно будет доплачивать, будут давать бенефис своим сотрудникам. ДМС не умрет с введением ОСМС. Да, уменьшатся объемы, они и так сейчас крошечные. Пятьсот тысяч человек на 17 миллионов населения, это просто капля в море. Это корпоративный сектор. Но будут еще корпораторы, которые будут давать бенефис своим сотрудникам. Дайте им освобождение от налогов. Сейчас у работодателей выхода нет. Их облагают налогами. Единственно за что они могут бороться. Что касается системы отчетности – есть международный аудит. Аудиторские компании, хотите поквартальный аудит, хотите годовой аудит этого фонда, в принципе он даст более-менее ясную картину про то, как расходуются деньги. А работодатели будут платить налоги.

Карлыгаш Еженова: Уходите в тень да?

Ляззат Буранбаева: Ну, в тень наверное невыгодно уходить. По большому счету, у нас очень маленький среднедушевой доход, вообще, по мировым стандартам, когда мы говорим про 17 процентов, 8 процентов от ВВП, мы должны понимать к чему оно прилагается. Для нас любое повышение налогов, как для работодателей так и для людей… У нас очень мало денег реально люди получают 137 000 тенге - средняя заработная плата, это 500 долларов, понимаете, даже меньше, и с этих 500 долларов еще лупить налоги -- это просто неправильно, поэтому надо пересмотреть налоги.

Мурат Кылышбай: Вкратце хотелось бы добавить, что практика показывает что государство - неэффективный менеджер и создавать таково монстра, непрозрачного гиганта, который будет аккумулировать в виде обязательных отчислений большие суммы и система будет не транспарента, если система будет не транспарента, то конечный потребитель - это те же самые граждане Казахстана, которые будут получать этот сервис. Это будет отражение, это вызовет определенные недоверие, недовольство населения. Поэтому, должна быть прозрачная система взаимодействий как государства, так и частного сектора, потому что только вовлекая, выстраивая правильный механизм взаимодействия, возможно повысить конкуренцию и транспарентность. То есть, если будет система контроля качества, как со стороны частного бизнеса, так и со стороны государства, то эта система может так сказать работать правильно, но, конечно, очень много, поэтому хотелось бы так сказать, чтобы нас услышали чтобы этот процесс взаимодействия между бизнесом и государством продолжался, и продолжался не односторонне, а взаимовыгодно и двусторонне.

Карлыгаш Еженова: Вы знаете чтобы быть хотя бы немного оптимистом, я хочу сказать, что появился повод или какая-то надежда, что вот эти наши дискуссии они все-таки перестают быть бесплодными. Потому что есть запрос на идее инициативы, есть запрос на пересмотр экономической политики, макроэкономического курса, поэтому будем надеяться, что, то время, которое вы сегодня потратили, было продуктивным и для вас, с точки зрения профессионального общения, и для аудитории, которая посмотрит нашу дискуссию. Спасибо большое!