, 
Страховая медицина – третьего шанса не будет
По местной рыночной традиции казахстанцев пугают не столько сами реформы, а то, как их на практике безапелляционно реализует государство.
Прошел уже месяц с тех пор, как в стране заработала «гибридная система» обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). За это время в отечественном медиапространстве успели состоятся известные теледебаты между нынешним министром здравоохранения Елжаном Биртановым и бывшим вице-министром по инвестициям и развитию Рахимом Ошакбаевым.
Если первый – априори адвокат реформы, то второй, по собственному выражению, «искренний противник» того, что правительство благополучно упаковало в аббревиатуру ОСМС. Тем не менее, господин Ошакбаев считает своим гражданским и профессиональным долгом, если не остановить реформу, то хотя бы с помощью гражданского общества попытаться исправить и перезапустить механизм.
Нынешняя попытка Казахстана приобщиться к страховой медицине – вторая по счету. Поэтому, по словам независимых экспертов, если она благополучно провалится, то в третьего шанса может уже не быть.
Ошакбаев vs Всемирный банк
– Наше сотрудничество с министерством принципиально исключает любые финансовые взаимоотношения. Экспертиза, которую мы делаем абсолютна бесплатная, мы не собираемся брать деньги, это создаст конфликт интересов. По ОСМС очень часто звучит аргумент, что реформа глубока просчитана, за ней стоят серьезные актуарные расчеты, к работе привлекались эксперты Всемирного банка, которые, по нашему разумению, как бы априори не могут ошибаться.
Что такое актуарные расчеты? Это такие расчеты, которые применяются в страховании для того, чтобы определить вероятность наступления страхового случая. Но предложенная государством модель реформы не является страхованием и не содержит никаких актуарных расчетов.
К сожалению, качество нашей общественной мысли не настолько высоко, чтобы просто взять и перепроверить экспертов Всемирного банка. Меня сильно смущает наша некритичность в отношении месседжей про передовой международный опыт. Изучая доступные документы, мы увидели, что этот проект, в рамках которого рассчитывалась эта псевдостраховая модель, обошелся Казахстану в 46 миллиардов тенге!
Не знаю, как вас, а меня эта цифра сильно смущает. Мне кажется, цена исключительно высокая. Мы не будем ударяться в здоровый популизм, делать сравнения с зарплатами врачей, но все равно это гигантская сумма. Поэтому хотели бы поставить следующие вопросы. Какова реальная степень участия Всемирного банка в разработке этой экономической модели? И мы уже сделали официальный запрос во Всемирный банк, надеюсь, они ответят.
Мы не увидели логики в этой реформе на уровне здравого смысла, зато видим, что авторы сконцентрированы на собираемости доходов, какая ставка должна быть, какой процент. Последнее заседание правительства показало, что акцент сделан на том, что акиматы срывают плановые сроки сбора платежей в фонд. Я сделаю такой спорный, на грани эпатажа вывод, что за этой моделью ОСМС самой реформы здравоохранения нет. И мы не получим позитивных аспектов – увеличение охвата, качества и доступности здравоохранения.
«Не для прессы»
– Конечно, документ, о котором вы говорите, это не актуарные расчеты. Это, несомненно. И раз речь идет о 46 миллиардах, то, несомненно, этот файл, про который вы говорите, не стоит таких денег. Я узнала – это один из наших рабочих файлов. Хотя, думаю, что такой расчет, скорее всего, существует, потому что за него заплатили эти самые 46 миллиардов. Можно было бы получить его, если позволит наше ведомство, но, может быть, в открытой прессе не следует его обнародовать. Я думаю, с самим документом у вас будет возможность ознакомиться. Сама я источники не видела, а была ознакомлена с последними расчетами, которые непосредственно касались нашей деятельности.
Особенность ОСМС в том, что это сочетание нескольких видов бизнеса. С одной стороны, это сбор платежей и взносов, с другой – работа с поставщиками медицинских услуг, проще говоря, закуп. И третье – финансирование субъектов здравоохранения. Такой сложной структуры я никогда не видела. Здесь надо уметь прогнозировать, правильное инвестировать в такие инструменты, которые превысили бы инфляцию. Но опыт показывает обратное. Поэтому, я думаю, у нас будет чрезвычайно консервативная политика и стратегия.
Об успехе таких реформ, в целом, нельзя судить в краткосрочной перспективе. О результатах можно говорить по истечении десяти лет. Не надо питать иллюзий, но реформа идет и есть шероховатости. Она не идеальна, нуждается в корректировке. Вспомните пенсионную реформу. Надо решать поэтапно. До 31 марта будущего года население будет получать медуслуги независимо от того поступили ваши взносы или нет. Мы даем людям такую возможность. И видим свою миссию так, что фонд будет адвокатом населения, которое платит за качество услуг, и имеет право голоса.
Страховая медицина – как «игра слов»
– Мы всегда исторически мало тратили на здравоохранение. Даже сегодня среди стран СНГ Казахстан тратит всего два процента ВВП из бюджета, плюс полтора процента частных средств, в итоге – три с половиной. Та же Грузия уже тратит 10% ВВП. У нас еще страдают качество и доступ. По статистике за 2016 год количество жалоб на качество медуслуг выросло на 25 процентов. В день в Минздрав Казахстана, как в последнюю инстанцию, поступает порядка 80 письменных жалоб со всей страны. Система здравоохранения страны сегодня проигрывает, потому что низкие затраты означают низкое качество.
Нельзя говорить, что мы полностью переходим на страховую модель. Она смешанного типа. Из 17 миллионов населения десять с половиной миллионов граждан будут по-прежнему покрываться из бюджета и целевых трансфертов. Менее семи миллионов экономически активных граждан будут участниками страховой модели. Здесь имеет место игра слов. Называйте, как хотите, хоть налогом, хоть страховкой. ВОЗ считает, что даже бюджетная система здравоохранения – это и есть страхование. Граждане застрахованы от выплат больших сумм на лечение, потому что платит государство. Даже в США 55% населения пользуется государственной страховкой и государство платит за стариков и социально уязвимые слои граждан.
У нас психология такая, что за все должно платить государство, но бюджет такой нагрузки просто не выдерживает. По некоторым данным, в Казахстане 35% расходов на здравоохранение несем мы с вами, а в развитых странах ОЭСР всего 20%. Чем лучше система медстрахования, тем меньше ты платишь из кармана на лекарства и медуслуги. В принципе, могу сразу сказать, что за первые года три работы медстрахования в Казахстане картина сильно не изменится. Как получали бесплатное лечение, так и будем. Даже те, кто должен платить взносы и не платит, все равно защищены подушкой безопасности до 2020 года.
Бездарная политика кабмина
– Мне совершенно понятно желание врачей иметь больше денег. Но этот самый денежный запас можно было бы организовать без всякого увеличения фискальной нагрузки на экономику. Однозначно можно найти необходимое финансирование на здравоохранение. Фискальная нагрузка означает замедление роста экономики, а будут ли поступления расти – это еще большой вопрос. Люди могут опять уходит «в конверты» и так далее. Это все вопросы к экономическому блоку правительства.
Кроме того, Казахстан получил заем, но ведь это не деньги Всемирного банка! Это заем, который придется отдавать нашим детям. 46 миллиардов на пять лет, да еще с процентами! Тем более эти средства брались в валюте. В тоже время мы предоставляем льготы отдельным сырьевикам по налогу на добычу полезных ископаемых, которые весят 40 миллиардов тенге. Это только одному предприятию! Так зачем нам было брать заем?! И таких льгот очень много. Мы в этом году помогли банкам из бюджета на три триллиона тенге. Это субсидии. Теперь посчитайте, сколько стоит все наше здравоохранение? Один триллион тенге! То есть совершенно спокойно можно найти эти деньги.
Все эти дискуссии должны проходить в парламенте, открыто, а не постфактум. Мы все должны были быть проинформированы через телевизор, я говорю не про отдельных экспертов, а про все население. Не концерты эти бесконечные и сериалы, а каждый день доносить до граждан какая глобальная реформа нас ожидает и к чему она приведет.
Нацбанк и инвестиционная политика
– Управление активами фонда осуществляет Национальный банк. Что касается финансовых инструментов, то перечень их утвержден постановлением правительства. Но, в отличии от ЕНПФ, у нас в перечне полностью отсутствуют рисковые бумаги. То есть соотношение в пользу государственных ценных бумаг. Конкретно неизвестно, это могут быть и ноты Нацбанка. До 70% портфеля – это ГЦБ. В том же ЕНПФ горизонт накопления средств долгосрочный, а у нас нет накоплений. В нашем случае инвестиционный горизонт рассчитан на год. На инвестиции будем отдавать только трехпроцентный резерв, сумма которого незначительна. Этот резерв предназначен для непредвиденных ситуаций, техногенных и природных катастроф. И для нас, конечно, приоритет – это ликвидность бумаг, а не доходность, потому что деньги могут понадобится внезапно. Очень непросто шли переговоры, но мы договорились, что, если, к примеру, срочно нужны деньги, то Нацбанк в течении двух дней должен реализовать бумаги.
Казахстан не готов
– Мы внимательно посмотрели ключевые рекомендации ВОЗ и ОЭСР. Казахстан сегодня пытается попасть в клуб из восьми стран-членов ОЭСР, где работают государственные монопольные фонды. На наш взгляд, нужно переходить на реальную страховую конкурентную медицину. Это клуб из 13-ти развитых стран, где есть обязательные отчисления, но в реальные конкурентные страховые фонды.
Если посчитать мировой опыт, то средний срок перехода ко всеобщему охвату 30-40 лет. Ориентируемся на уровень доходов населения, темпы экономического роста, смежные финансовые рынки, уровень урбанизации, уровень солидарности в обществе и доверия государству. Смотрим. По ВВП на душу населения мы в 4,8 раз отстаем от среднего по ОЭСР, реальный рост ВВП у нас очень низкий, доля ненаблюдаемой, теневой экономики крайне высокая – 28% по официальной статистике, а по нашим расчетам – до 40%, маленькая урбанизация населения – 53%. Все ключевые факторы говорят о том, что мы сейчас не готовы перейти к страховой медицине. Если Германия переходила к этой системе 128 лет, то почему мы так торопимся и при этом даже не успеваем сделать нормальную нормативную базу, подготовить информационные системы? Эта спешка абсолютно непонятна.
